22 de Enero de 2018
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Colección:
La Educación
Número: (134-135) I,II
Año: 2000

Revisión crítica de la historia de los programas alimentarios

En un sentido amplio, el término Programas Alimentarios incluye al conjunto de acciones que pretenden mejorar la capacidad de compra y el consumo de alimentos y que, la mayoría de las veces, se presentan a sí mismos como estrategias para mejorar la Seguridad Alimentaria familiar. El concepto de Seguridad Alimentaria sin embargo, fue definido por FAO como la posibilidad de que toda la población tenga acceso en cualquier momento a los alimentos necesarios para llevar una vida sana y digna. Bajo esta definición, el presupuesto básico del concepto de Seguridad Alimentaria es la disponibilidad y acceso a los alimentos,  pero en un segundo nivel,  si los alimentos deben asegurar una calidad de vida saludable, aparece el concepto de calidad de la dieta consumida por la población como otro atributo de la Seguridad Alimentaria. Los programas alimentarios, como parte de las estrategias de Seguridad Alimentaria tienen, de manera explícita o implícita, algún tipo de pensamiento nutricional que puede reflejarse a través del análisis de su diseño y metas nutricionales.

Así por ejemplo, en Argentina y hasta principios de los ’90 existieron un conjunto de acciones, no concebidas desde un pensamiento de política alimentario-nutricional, pero que de todas formas configuraron subsidios de hecho a la alimentación, todos de carácter universal; la regulación del tipo de cambio, la fijación de precios máximos, la intervención del estado en la cadena alimentaria a través de juntas reguladoras o a través de políticas de cuotificación de exportaciones o regulación de aranceles de importación, constituyeron, en definitiva el marco de la intervención del estado en el mercado de producción y consumo de alimentos y cuya valoración en términos de transferencia a la economía de los hogares nunca fue determinada, aunque adquirió una magnitud varias veces millonaria.

La transformación económica aplicada en el país desde 1991 fue reduciendo hasta su eliminación las diferentes modalidades de intervención en el terreno del mercado alimentario, circunscribiendo los programas a su formato tradicional, de distribución de alimentos asociada al ámbito de la salud o la acción social directa. Como en muchos otros países de la región, en la Argentina se implementan programas alimentarios orientados a la población materno-infantil, de preescolares y escolares y en otros casos las acciones tienen como beneficiaria a la familia misma como unidad. Desde la década del ’40 se desarrolla el Programa Nacional Materno-Infantil (PMI), como un programa de salud, destinado a mujeres en edad fértil, embarazadas y niños y es ejecutado a través de la red de efectores periféricos (centros de salud) y hospitales.

Si bien el PMI contempla un conjunto integrado de acciones preventivas y de promoción y recuperación de la salud, la actividad de dación de leche a embarazadas y niños menores de dos años es la actividad más importante desde el punto de vista presupuestario. El programa distribuye mensualmente leche entera en polvo a la población de madres y niños menores de dos años que concurren a los servicios de salud y si bien su distribución se asocia al control de crecimiento y valoración nutricional de los beneficiarios, en la práctica se implementa bajo criterios mucho más flexibles dadas ciertas deficiencias en la calidad de la atención en los servicios, bajos niveles de cobertura y regularidad de controles antropométricos y déficits en el gerenciamiento del programa que afectan la continuidad en la provisión de leche. El PMI no es un programa focalizado, si bien la existencia y ubicación de los efectores de salud y su utilización por parte de la población termina conviertiéndolo en autofocalizado ya que atiende preferencialmente a madres y niños que consultan el sector público y carecen de una mejor cobertura de salud.

Así por ejemplo, una reciente Encuesta de Desarrollo Social (EDS 1999) confirmó que el 94% de la provisión de leche en polvo llega a los niños de 0 a 2 años del primer y segundo quintil de ingresos (los más pobres), aunque como contracara, la cobertura no supera el 40 % según el mismo estudio.1 Por otra parte, es indicativo el hecho de que, según el mismo trabajo, solo una mínima parte de quienes reciben leche lo hace acompañado de los respectivos controles médicos.

Otro programa tradicional, existente desde la década del ’60, es el de Comedores Escolares. Este ha sido hasta el momento el único programa alimentario evaluado en el país, a través de un importante estudio llevado adelante por el Centro Interamericano de Desarrollo Social (CIDES) de OEA con apoyo de la Organización Panamerica de la Salud (OPS) en 1986.2 Esa evaluación,  a la que se suman una serie de estudios realizados entre 1992 y 1998 en provincias seleccionadas, por parte del Programa Materno-Infantil y Nutrición (Promin)3 señalan un conjunto de déficits en el diseño y gestión nutricional del Programa, entre los que se destacan:
  • la falta de un marco normativo que defina objetivos nutricionales, metas de aportes a cubrir y criterios para la confección de menúes;
  • dificultades en la cadena de transferencia de fondos entre las diferentes jurisdicciones: desde la Nación a cada provincia y de allí a las municicipalidades y escuelas, lo que que termina afectando la regularidad y oportunidad de los recursos y de la provisión misma del servicio
  • inexistencia de sistemas de registro que permitan un adcuado monitoreo y evaluación del programa en las escuelas
Desde el punto de vista operativo, la descentralización (desde 1992) de la administración de los fondos en cada provincia se tradujo en una diversidad de situaciones en cuanto a modalidades de gestión e implementación de comedores escolares, desde la existencia de usinas centrales que preparan los menús y los distribuyen a cada escuela, participación de empresas privadas que ofrecen el servicio hasta, en la mayoría de los casos, la compra, preparación y servicio de los menús en cada escuela por parte de su mismo personal.

En la última década, particularmente desde 1992, comenzó en el país una etapa caracterizada por nuevos paradigmas en la gerencia de programas sociales y alimentarios, entre los que se destacan la propia descentralización, la focalización y la búsqueda de eficiencia en los procesos de gestión.

En estos años aparecen nuevos programas y se fortalecen o amplían otros preexistentes; en el terreno alimentario, se suman el Programa Alimentario Nutricional Infantil (Prani), el componente alimentario-nutricional del Programa Materno-Infantil y Nutrición (Promin) y la ampliación, fundamentalmente desde 1996 del Programa de Autoproducción ProHuerta. En el área de la tercera edad se inicia la implementación del Programa de Apoyo Solidario a Mayores (Asoma). La formulación original del Prani tuvo el propósito de generar una mejor articulación entre los diferentes programas alimentarios y fortalecer las capacidades de gestión de las provincias en la implementación de comedores escolares e infantiles por medio de los fondos descentralizados que reciben las distintas provincias. La implementación del programa sin embargo, fortaleció solo una de sus estrategias, la entrega de cajas de alimentos secos a familias de niños que asisten a comedores infantiles hasta convertirla actualmente en el componente excluyente del programa.

Efectivamente, el Prani refuerza la asistencia alimentaria de los comedores infantiles a través de la distribución de seis o siete cajas familiares por año, sin mayor focalización que la que se genera por las mismas familias que envían sus chicos a los comedores.

Los comedores infantiles por su parte, aparecieron y se multiplicaron a partir de los procesos de hiperinflación de 1989 y 1990; en algunos casos los comedores se institucionalizaron a través de organizaciones no gubernamentales (ONG) y en muchos otros surgieron a partir de la propia participación comunitaria instalándose en condiciones muy precarias. A lo largo de los ´90, muchos comedores infantiles fueron paulatinamente desapareciendo, particularmente los menos institucionalizados,  dando lugar a un universo actual de comedores, muy difícilmente mensurable y sobre cuya base opera el Prani distribuyendo unas 250 mil cajas por entrega a otras tantas familias con niños de entre 2 a 5 años.

El Promin por otra parte, es un programa que, desde el sector Salud,  complementa las acciones del PMI en áreas urbanas de alta concentración de pobreza, procurando un cambio en el modelo de atención de la salud que privilegie la atención primaria y mejore la capacidad de resolución de los efectores periféricos; a través de su componente alimentario-nutricional, el Promin fortalece la entrega de alimentos a su población beneficiaria (embarazadas y niños menores de seis años) por medio de la entrega de cajas de alimentos secos a las familias de niños y embarazadas identificados como de alto riesgo nutricional.

En las áreas cubiertas por el Promin, los niños y las madres reciben la dación regular de leche del PMI más los complementos familiares en los casos detectados como de riesgo y hasta la recuperación de los índices antropométricos normales. Además de sus acciones en los servicios de salud, el Programa apoya el establecimiento de Centros de Desarrollo Infantil (CDI), ámbito en el que se desarrollan tareas educativas por grupos de edades, se articulan actividades de promoción y prevención de la salud y se ofrecen prestaciones alimentarias ajustadas a criterios nutricionales en la confección de los menús.

Ambos programas, Prani y Promin son focalizados; el primero a partir de su estrategia de entregar alimentos en comedores infantiles y comunitarios y el segundo a través de una estrategia explícita de inclusión de áreas con más del 30% de hogares NBI.

El ProHuerta configura una estrategia diferente, que requiere la sensibilización y participación de las familias beneficiarias en actividades de capacitación para la autoproducción y educación alimentaria; la mayoría de las huertas promovidas por el programa son de tipo familiar y urbanas; el modelo tipo de producción es una huerta de 100 m2, en cuya extensión se cultiva un kit de hortalizas cuya producción estimada anual dependiendo de las áreas de cultivo es de 300 a 500 kg, cantidad que permite cubrir holgadamente las necesidades familiares de esos productos, en la medida en que fuera enteramente destinada al consumo hogareño.

Luego de una década caracterizada por cambios significativos en la modalidad de gerenciamiento social, por restricciones cada vez más importantes en el gasto social alimentario y por un crecimiento sostenido de la pobreza, que en la actualidad alcanza al 37% de la población de la Argentina, se impone un análisis crítico del desenvolvimiento del conjunto de programas alimentarios, de forma tal que, identificando los déficits en su diseño e implementación pueda surgir una nueva racionalidad y diseño nutricional que los contenga.

En relación con el Prani y a partir del vuelco definitivo del programa hacia la distribución de cajas de alimentos a familias autofocalizadas por concurrir (los menores de seis años) a comedores infantiles, su racionalidad solo se sostiene en la transferencia de ingresos a las familias, sin ningún tipo de connotación nutricional.

El crecimiento de la demanda social a partir del progresivo deterioro de los indicadores de empleo y pobreza seguramente fue el factor determinante para mudar las prioridades iniciales del Prani, orientadas a mejorar las capacidades y condiciones provinciales para una mejor implementación del conjunto de programas alimentarios.

El programa de comedores escolares en realidad no constituye un programa nacional, sino la sumatoria de programas implementados en cada provincia, lo que plantea un escenario con múltiples situaciones y modalidades de gestión. En el marco de la diversidad, algunas problemáticas son comunes a muchas jurisdicciones, como por ejemplo:
  • la virtual inexistencia o aplicación explícita de metas nutricionales y criterios para el diseño de los menús
  • la implementación de menús cuyo diseño, aun cuando implícito, adquiere un perfil nutricional uniforme en la generalidad de jurisdicciones y modalidades de gestión
  • en general, la inexistencia de un criterio explícito ni la práctica de asignar recursos según tipología de prestaciones o de necesidades diferenciales de asistencia alimentaria
En relación con el PMI, en los años recientes fue tomando cuerpo el cuestionamiento acerca del impacto efectivo de la entrega de leche en el estado nutricional de madres y niños, asociado a las bajas coberturas alcanzadas y a los recortes presupuestarios recurrentes que han afectado en ocasiones la continuidad de la prestación alimentaria.

En primer término, la composición misma de leche entera común contribuye solo marginalmente a cubrir las recomendaciones de nutrientes críticos en la epidemiología nutricional prevalente; al menos en el caso del hierro, zinc y vitamina C.

Por otra parte, en los últimos años, aumentó considerable y cualitativamente la disponibilidad de estudios sobre situación alimentario-nutricional a nivel de poblaciones; los dos hitos más importantes en este sentido han sido el relevamiento antropométrico realizado como parte de la Encuesta Permanente de Hogares (EPH) en 1994 y publicado un año después4 y la encuesta antropométrica realizada por el Departamento de Nutrición de la Dirección de Salud Materno-Infantil (Disami) publicada en 1999.5

La propia Disami planteó oficialmente en  marzo de 1999  el cambio evidenciado en el perfil epidemiológico-nutricional de la población materno-infantil y la necesidad de reformulación del pensamiento nutricional y la estrategia alimentaria del PMI, extensivo quizá a otros programas dirigidos a ese grupo de población.

A manera de síntesis, entre las principales evidencias hoy disponibles sobre la realidad nutricional de niños argentinos pueden mencionarse:
  • la prevalencia de desnutrición aguda, moderada a severa, es baja
  • el problema nutricional más importante es el retardo del crecimiento lineal, reflejado en el índice talla/edad
  • el segundo problema nutricional más importante en términos antropométricos es la prevalencia de sobrepeso y obesidad, en muchos casos coincidente en poblaciones pobres y beneficiarias de programas de asistencia alimentaria, con retardo del crecimiento
  • algunas evidencias indicarían que el retardo del crecimiento se inicia en una etapa temprana, durante el primer año de vida,  asociado con el momento de introducción de alimentos complementarios a la lactancia y con la calidad nutricional de la dieta total
  • hay una elevada prevalencia de anemia por deficiencia de hierro y podría especularse que la prevalencia de retardo de crecimiento esté asociado con niveles de ingesta insuficiente de zinc; algunos estudios también describen ingestas deficitarias de vitamina A (Ver cuadro #1)
Los comentarios relativos al PMI no son diferentes de los que puedan plantearse en el caso del Promin, en tanto éste complementa y fortalece la implementación regular del primero. Un proceso de evaluación interna llevado a cabo recientemente en el programa permite sintetizar los siguientes comentarios:
  • Los indicadores antropométricos de población infantil beneficiaria del Promin no son sustancialmente distintos de los que se informaron a partir de la Encuesta antropométrica realizada por la DISAMI en 1995-96.
  • De la revisión de datos de seguimiento de niños asistidos en los municipios con mayor tiempo de ejecución no se encuentran diferencias significativas en los indicadores antropométricos (peso/edad, talla/edad y peso/talla) entre el primer y último control de crecimiento. Por otra parte, el hecho de recibir los beneficios alimentarios, particularmente las cajas familiares de alimentos, no se asocia en forma significativa a un mejor resultado en términos antropométricos.
  • El contexto en que se distribuyen los alimentos, particularmente las cajas, determina situaciones de cierta discrecionalidad “de origen social”  por parte del equipo de salud, lo que determina que en ciertas ocasiones la distribución no se rige por los criterios antropométricos pautados,  generando un nivel de dilución de alimentos superior al esperado.
  • La contribución de nutrientes de las cajas alimentarias familiares y el perfil de calidad o densidad nutricional de los alimentos distribuidos es más importante y más adecuado en términos calórico-proteicos que en micronutrientes como hierro, zinc y vitamina A; en otros términos, genera un exceso relativo de energía en detrimento de los micronutrientes.
Este cuerpo de antecedentes en ambos programas (Promin y PMI) condujo a un proceso de reformulación de sus componentes alimentarios orientado a reconvertir la entrega de alimentos de ambos en mejores estrategias de intervención nutricional,  ajustadas al perfil epidemiológico actual, por medio del reemplazo de la leche entera del PMI y las cajas alimentarias familiares del Promin por leche fortificada con hierro, zinc y vitamina C, cambio cuya implementación está prevista para el transcurso del año 2000.

Este ajuste en los contenidos de la asistencia alimentaria de los programas materno-infantiles es un salto importante en su pensamiento nutricional, concebido originalmente en respuesta a una problemática caracterizada por la desnutrición aguda y la inseguridad alimentaria familiar.

Sin desconocer la importancia de la inseguridad alimentaria, asociada al crecimiento de la pobreza, el perfil epidemiológico prevalente exige a las intervenciones del sector salud y nutrición la adopción de estrategias oportunas, regulares y con alta potencialidad de impacto.En términos de las políticas del área materno-infantil, esto es sinónimo de ampliación de la cobertura y adherencia a los programas, la captación temprana del embarazo, la alimentación de la embarazada, la prevención de anemia y deficiencias específicas, el sostenimiento de la lactancia materna exclusiva, una adecuada alimentación complementaria desde aproximadamente el 6to. mes de vida  y  garantizar desde los programas no tanto la cantidad de alimentos que se distribuyen como la calidad y regularidad de la prestación.