21 de Junio de 2018
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Colección:
La Educación
Número: (134-135) I,II
Año: 2000

¿Existe alguna relación entre la anemia ferropénica durante los primeros 24 a 36 meses y el funcionamiento intelectual y el aprovechamiento del escolar?

Estudios de correlación

La primera publicación sobre una relación entre la anemia ferropénica temprana y el funcionamiento cognitivo del escolar, posiblemente la hizo Cantwell (1974). Lamentablemente, el informe que publicó fue breve, lo cual no permitió precisar el diseño de la investigación y los métodos que fueron utilizados. Él concluyó que la deficiencia de hierro durante los primeros meses de la vida produjo déficits neuropsicológicos a muy largo plazo.

El estudio epidemiológico de observación más ambicioso publicado hasta hoy es el de Hurtado, Claussen y Scott en 1999 (Pollitt 1999), sobre una población de escolares en el estado de Florida en los Estados Unidos. El estudio combinó los archivos computarizados de los niños que habían participado en el programa nacional de alimentación suplementaria para mujeres, bebés y niños con los archivos de la secretaría de educación sobre los niños con educación especial por retardo mental leve o moderado. Esta combinación permitió relacionar estadísticamente los datos de nacimiento, la participación en el programa de apoyo alimentario y la matrícula en el programa de educación especial del mismo niño. La población estudiada incluía aproximadamente 20,000 casos del condado de Dade (el cual incluye Miami), en Florida. Los niveles de hemoglobina que determinaban el diagnóstico de anemia fueron medidos sólo cuando el niño entró en el programa (edad promedio = 12.7 meses; DE = 10.6). Posteriormente, cuando los niños estaban en la escuela se determinó que las probabilidades de ser clasificado como mentalmente retardado aumentaban entre aquellos niños que habían sido diagnosticados como anémicos. Esta relación era independiente del peso al nacer y del sexo niño, de la educación o la edad de la madre,  de su raza o de la edad del niño cuando fue enrolado en el programa alimentario. El riesgo relativo más alto era para aquellos con una anemia moderada, es decir, con una hemoglobina menor a 9,0 g/dL (riesgo relativo = 1.63). El ser levemente anémico en la infancia fue asociado significativamente con el riesgo de tener un desorden del aprendizaje.

El vínculo que demostró Hurtado entre la anemia a los 12 meses de edad y la necesidad de educación especial es sugestivo, pero no concluyente. Si bien los investigadores controlaron por los efectos de muchas variables que teóricamente podían confundir la relación entre anemia y educación especial, es también cierto que muchas otras variables no fueron controladas y que pueden haber determinado la asociación que se observó. Por ejemplo, la anemia podía estar asociada con pocas probabilidades de vivir y desarrollarse en un ambiente que favorecía el desarrollo intelectual del niño, pero no se hizo ningún estudio sobre el ambiente para lograr ese control. También se debe tener en cuenta que aún cuando la educación especial indica que los niños del estudio tenían una desventaja cognitiva substantiva, este resultado en particular no implica que la anemia ferropénica generalmente ocasione un retardo intelectual. Como se verá más adelante, un estudio en Israel mostró que la media del cociente intelectual de niños matriculados en el segundo año de una escuela primaria, que habían sido anémicos, caía en el rango normal de la clasificación de inteligencia de la escala de inteligencia que se utilizó.

Estudios cuasi-experimentales

Hay tres estudios cuasi-experimentales que ofrecen respuestas tentativas a la pregunta. Los tres estudios no tuvieron asignación aleatoria de niños con anemia ferropénica a un tratamiento con hierro y a un placebo. La suplementación con hierro en dos de ellos (Costa Rica y Chile) fue controlada experimentalmente mientras, que el tercer estudio (Israel) aprovechó la oportunidad de un programa de salud pública para evaluar los efectos de la suplementación. Se empieza la reseña con este último.

En Israel, los participantes habían estado enrolados en un programa comunitario de control de anemia ferropénica (no en un estudio de investigación) y habían sido identificados como anémicos cuando tenían de 9 a 10 meses de edad para luego ser tratados con hierro por un periodo de tres meses y evaluados años más tarde (Palti, Meijer y Adler, 1985; Palti, Pevsner y Adler, 1983). A los cinco años de edad se les administró una prueba de inteligencia (Wechsler para niños) y a los siete años de edad se evaluó su rendimiento en el segundo año de una escuela primaria. Tanto el cociente intelectual como el rendimiento escolar de estos niños estaban por debajo de las medidas respectivas de los niños de un grupo comparativo, que no habían sido anémicos. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, destaca que el cociente intelectual promedio de los niños con una historia de anemia fue de 108. Esto es, media desviación estándar por encima de la media del cociente intelectual de la población en los Estados Unidos que participó en la estandarización de la prueba de inteligencia administrada en Israel. Es decir, la anemia produjo una desventaja, pero ésta no ubicó a los niños en el grupo de los intelectualmente retardados.

Aparte de las muchas publicaciones referentes al estudio en Costa Rica, hay tres informes principales sobre el seguimiento longitudinal de los participantes desde que eran bebés hasta la adolescencia (Lozoff, Brittenham, Wolf et al. 1987; Lozoff, Jimenez, Hagen, Mollen y Wolf 2000; Lozoff, Jimenezy Wolf 1991). Esta reseña se limita al primer y al tercer estudio, ya que ofrecen suficiente información para cumplir los propósitos de este informe. El objetivo inicial del estudio fue determinar los efectos de una intervención terapéutica con hierro en el desarrollo mental y motor de bebés que tenían diferentes grados de deficiencia férrica. Posteriormente, el objetivo del estudio cambió dirigiéndose a medir los efectos de la anemia ferropénica temprana en el funcionamiento cognitivo durante la edad escolar y el rendimiento en la escuela.

El estudio original se llevó a cabo entre 1983 y 1985 en la comunidad de Hatillo,  ubicada a una altura de 1,100 metros sobre el nivel del mar, cerca a San José, la capital de Costa Rica. La mayoría de los residentes eran de clase social media baja y de ascendencia europea. La costumbre de la región es que las madres amamanten a sus bebés hasta aproximadamente los seis meses de edad.

La muestra consistió en 191 niños (12 a 23 meses). Estos fueron clasificados como anémicos, (Hb <10.5 g/dL), intermedios (Hb entre 10.6 y 11.9 g/dl) y no-anémicos (Hb =>12 g/dL). Este último grupo presentaba tres categorías que incluían a niños deficientes de hierro, con pérdida de hierro y niños con las reservas de hierro saturadas. A todos los niños con una hemoglobina menor a 12 mg/dL se les dio el tratamiento apropiado de hierro oral por un periodo de tres meses. El dosaje y el tiempo fueron calculados para que al final de este periodo, la anemia y la deficiencia de hierro hubieran desaparecido. Los no-anémicos recibieron un placebo. Las Escalas de Desarrollo Mental y Motor de Bayley fueron administradas antes y después de los tres meses de tratamiento.

Al terminar el tratamiento, los puntajes de las Escalas Motora y Mental de aquellos niños (36%) que se habían rehabilitado completamente de la anemia ferropénica fueron similares a los puntajes de los que originalmente fueron clasificados como no-anémicos. Esto no ocurrió en el 64% de los anémicos que no fueron completamente rehabilitados. En estos casos la hemoglobina subió por encima de los 12 mg/dL, pero, algunos indicadores de hierro aún se mantuvieron por debajo del nivel normal.  Simultáneamente su rendimiento mental y motor continuó significativamente por debajo del de los niños sin historia de anemia.

Años después, se hizo un seguimiento de los niños durante la adolescencia. 167 (87%) de los niños enrolados en el estudio original participaron en esta nueva etapa. La edad promedio de los adolescentes fue de 12.3 años de edad con un rango de 11.9 a 13.7 años. Para los propósitos de esta nueva etapa, los participantes del estudio original fueron clasificados en dos clases de acuerdo a su historia original: 48 niños con deficiencia de hierro crónica y severa y 114 niños cuyas reservas de hierro estaban saturadas.

Además del nuevo examen clínico y de las determinaciones bioquímicas que se les hicieron, los adolescentes tomaron una serie de pruebas psico-educativas que arrojaron una imagen general de su nivel intelectual, así como de su capacidad en funciones cognitivas específicas. También se evaluó su rendimiento en la escuela a través de registros escolares y encuestas a los maestros.

Independientemente de su historia y clasificación inicial, los adolescentes estaban en buen estado de salud, sin deficiencia de hierro y sin anemia, y su crecimiento físico estaba dentro o muy cerca de los límites normales. Los resultados de las pruebas psico-educativas mostraron una imagen algo diferente. Los niños que habían tenido una anemia ferropénica obtuvieron un cociente intelectual verbal y general significativamente por debajo del cociente intelectual de los niños clasificados como normales. Sin embargo, estas diferencias estadísticas desaparecieron una vez que se controló estadísticamente por el efecto confusor de variables tales como el sexo del niño, la inteligencia de la madre y la calidad del ámbito educativo en el hogar. Asimismo, se encontró una desventaja estadísticamente significativa en el rendimiento en pruebas de escritura y aritmética, y diferencias menos pronunciadas en el área de lectura. Contrastando con lo que ocurrió en el análisis del cociente intelectual, las desventajas observadas en los indicadores de aprovechamiento escolar se mantuvieron después de controlar estadísticamente los efectos de las variables confusoras. Es más, los adolescentes clasificados como deficientes mostraron algunos problemas funcionales específicos en las áreas de organización visual-perceptual, vigilancia, atención, memoria visual-espacial y memoria incidental.

El estudio en Chile comenzó como un análisis prospectivo cuando los bebés (N = 314) tenían tres meses de edad y fueron expuestos aleatoriamente a dos tipos de alimentación: un grupo recibió leche de vaca fortificada con hierro, mientras que el otro grupo recibió leche no-fortificada (Walter, 1989). Posteriormente a los 12 meses de edad, los bebés fueron aleatoriamente asignados a un tratamiento de sulfato ferroso (2 a 4 mg/kg./d) o a un placebo por un periodo de 10 días. Luego, todos los participantes fueron expuestos a un tratamiento de 15 mg de hierro por un periodo de 3 meses. A los 12 meses de edad, los bebés fueron clasificados en tres categorías: (a) anemia ferropénica (Hb <11 g/dL + 2 indicadores de hierro deficientes), (b) deficiencia de hierro (2 indicadores y Hb => 11 gm/dL) y (c) sin deficiencias.

A los 12 meses de edad los puntajes promedios en la Escala de Desarrollo Mental de Bayley de los tres grupos fueron los siguientes: anémicos 96.4; deficientes sin anemia: 103.4; y normales 102.1. La diferencia entre los anémicos y los otros dos grupos fue estadísticamente significativa. Diferencias similares se vieron en la Escala de Desarrollo Motor; los anémicos rindieron menos que los niños con deficiencia de hierro sin anemia y que los niños del grupo control.

El tratamiento con hierro ferroso de los 12 a los 15 meses tuvo los efectos bioquímicos y hematológicos que eran esperados. La anemia desapareció y los indicadores de hierro en el organismo entraron dentro de los rangos normales. Sin embargo, no se produjo el efecto benéfico en el desarrollo que se esperaba en todos los niños con anemia ferropénica. Las diferencias antes del tratamiento observadas, tanto en la Escala Mental como en la Escala Motora, se conservaron hasta después del tratamiento.

Los niños evaluados a los 12 meses volvieron a ser evaluados a los 10 años de edad con una batería de pruebas: (a) Escala de inteligencia de Terman y Merrill, forma L y M; (b) destreza motora gruesa y fina con la escala de Bruininks y Oseretsky; (c) integración motora con la prueba de Beery; (d) habilidades psico-educacionales con la batería de Woodcock y Johnson; (e) autoestima, evaluada con la escala de Piers-Harris; (f) presenciade problemas conductuales; (g) rendimiento y comportamiento escolar; y (h) desarrollo neurológico. Además, se realizó una evaluación de la estimulación del hogar mediante el inventario HOME de B. Caldwell; asimismo, una evaluación de la capacidad intelectual de la madre y una determinación de síntomas depresivos de ella.

Los resultados, los investigadores hicieron 17 comparaciones entre los distintos puntajes de los niños que a los 12 meses de edad habían sido anémicos y no anémicos. De estas 17 comparaciones una sola arrojó diferencias estadísticamente significativas: el tiempo de reacción de un test motor. Los niños sin historia de anemia reaccionaron con mayor rapidez que los niños que habían sido anémicos. Un resultado particularmente interesante fue que, en el rendimiento escolar, se registró una diferencia significativa (p < .05) a favor del grupo control en el promedio general de las notas de clase, así como en las asignaturas de educación física. A su vez, se encontró que los niños con antecedentes de anemia solicitaban con mayor frecuencia ayuda en sus trabajos escolares (p < .05) y eran más dependientes de la aprobación y apoyo del profesor (p < .01). Los autores también reportaron que la mayoría de los resultados que sugerían un efecto de la anemia ferropénica temprana en el rendimiento escolar se mantenía aún después de controlar las variables confusoras, como por ejemplo, la estimulación del hogar (HOME).

En resumen, los tres estudios que hemos reseñado en esta sección sugieren que la anemia ferropénica durante los dos primeros años de la vida puede dejar una secuela funcional caracterizada principalmente por un rendimiento escolar por debajo del nivel de rendimiento de los niños que no han sido anémicos. Pero los tres estudios tienen las limitaciones propias de las investigaciones basadas en diseños cuasi-experimentales con ausencia de asignación aleatoria y ausencia de placebo. Estas limitaciones impiden tener el control necesario sobre todos los factores que pueden confundir la relación entre las variables independientes (suplemento) y dependientes (funcionamiento cognitivo y rendimiento escolar). Sin embargo, todos los resultados sugieren que la anemia ferropénica deja una secuela funcional en el escolar. Conclusiones definitivas no son factibles.