19 de Abril de 2018
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Colección:
La Educación
Número: (134-135) I,II
Año: 2000

Discusión

El perfil bio-médico se caracterizó por la ausencia de antecedentes perinatales, entre éstos el bajo peso al nacer, la presencia de anemia, las enfermedades infecciosas y respiratorias, la diarrea, la parasitosis intestinal y la desnutrición crónica de moderada severidad.

Las infecciones fueron las enfermedades más frecuentes, las cuales actuaron como factores que predisponen y perpetúan la desnutrición (Rivera, Martorell, 1988), (López, Mata, 1978). En los países en vías de desarrollo, cerca de 80% de la desnutrición infantil se presenta en familias numerosas, pobres y con limitado acceso a los alimentos (Leung, Robson, 1993).

En el presente estudio, más de la mitad de las familias eran nucleares, cifra mayor que la reportada a escala nacional (Proyecto Estado de la Nación, 1997), el número promedio de miembros fue más elevado que el existente en las familias pobres de Costa Rica. Además, se caracterizaron por tener una jefatura masculina (padres o abuelos), lo cual también predominó en el ámbito nacional (Secretaría de la Política Nacional de Alimentación y Nutrición, 1997).

Más de la mitad de las familias tenían vivienda propia, situación que superó al ámbito nacional. No obstante, un grupo considerable vivía en precario, lo cual representó un porcentaje más alto que el reportado en el país. Estos hallazgos fundamentaron que el número de familias en condiciones de pobreza era mayor, por las limitaciones económicas que tenían para adquirir vivienda (Ministerio de Salud, Inciensa, 1996).

En contraste con la situación nacional, la mayoría de las familias contaban con servicios básicos, tales como energía eléctrica, agua intradomiciliaria, alcantarillados y tanque séptico. Este aspecto es importante ya que la disposición adecuada de excretas es un índice que define en cierta medida el estado de salud de una población (Ross A, 1998).

También, se destaca la presencia de situaciones de abandono, maltrato o negligencia, que sumado a otras características encontradas en los(as) progenitores(as), alcoholismo, la crisis de pareja, el retardo mental, la violencia contra la mujer y la adicción a las drogas ilícitas, permite concluir que en estas familias existió algún tipo de problema social, el cual incidió en el estado de salud de los(as) niños(as).

El desarrollo neuropsicológico, intelectual, afectivo y social de los(as) niños(as) con desnutrición es afectado por el ambiente de deprivación, las carencias económicas, las relaciones conflictivas entre los adultos, la violencia intrafamiliar, la inmadurez emocional en los progenitores y el desconocimiento de los mismos sobre las características del desarrollo biopsicosocial y psicomotor de sus hijos(as) (Claudet, 1980).

Según el proyecto Estado de la Nación 1996, los conflictos familiares y el abandono son los problemas más graves que enfrentan los niños(as) costarricenses (Proyecto Estado de la Nación, 1996), estos elementos fueron utilizados para configurar el perfil de estas familias. Estos factores podrían usarse como trazadores de la desnutrición infantil, ya que reflejan situaciones adversas en el entorno del niño(a), los cuales repercuten negativamente en su crecimiento y desarrollo integral.

En la población preescolar que presentó algún grado de desnutrición según la Encuesta Nacional de Nutrición de 1996, predominó el grado leve según el indicador peso para edad (65,7%), mientras que en el grupo estudiado fue la moderada (70%). Además, de acuerdo al indicador talla para edad, el déficit en el ámbito nacional entre la población desnutrida fue 27,7%, cifra que alcanzó casi el doble en la población estudiada (40%), situación, que reveló el alto porcentaje de niños(as) con desnutrición crónica a pesar de su corta edad (dos años y ocho meses en promedio).

Respecto al grupo de niños(as) que fueron dados de alta, el progreso desde el punto de vista antropométrico se reflejó en el indicador peso/talla seguido de peso/edad; en este último, el mayor cambio se dio en la categoría leve. Este comportamiento fue el esperado porque para alcanzar el crecimiento compensatorio óptimo se requiere un período de seguimiento más prolongado del que se brindó (Waterlow, 1996).

La interacción de una serie de factores ambientales, sociales, económicos y culturales independientes o relacionados con la desnutrición infantil inciden sobre el desarrollo intelectual de los(as) niños(as) y su capacidad de aprendizaje, según estudios realizados en países latinoamericanos (CEMIE, 1977). En cuanto al desarrollo cerebral según Winnick, la desnutrición posnatal frena la multiplicación de las células cerebrales únicamente en el primer año de vida y más tarde afecta, el tamaño de las ya existentes (Winnick, 1972). Al respecto, Dobbing refiere que el desarrollo del cerebro ocurre entre el tercer trimestre de vida intrauterina y al término del segundo año; las fallas ocurridas en este período vulnerable no son plenamente recuperables (Dobbing, 1972). Winnick llama a esta fase, período crítico, el cual abarca una etapa no tan prolongada de la vida posnatal (Winnick, 1973). No obstante, ambos autores coinciden que los efectos de la desnutrición sobre el desarrollo del cerebro provocarán secuelas permanentes en la vida posnatal del niño(a).

Por otro lado, algunos estudios (Brown y Pollitt, 1996) refieren características maternas que contribuyen al buen desarrollo psicomotor del niño(a), el grado de escolaridad, el contacto con ambientes diferentes al del hogar y la modernización.

Mediante la información obtenida por medio de entrevistas a los padres o personas encargadas se encontró que más de la mitad de los niños(as) tenían desarrollo psicomotor normal, resultados que coinciden con los de la primera evaluación. Uno de los factores que en parte contribuyó al desarrollo normal de estos niños(as), fue el alto porcentaje de padres o personas encargadas que dedicaron tiempo a sus hijos(as) en actividades de estimulación. El juego representa una de las interacciones más importantes en las que se asocian miradas, sensaciones táctiles, vocalizaciones y una infinidad de estímulos y respuestas (Tejero M, 1994).

La literatura no registra en qué medida, el potencial genético de los(as) niños(as) influye en la manifestación de las diferentes conductas que pueden adoptar tales como la agresividad, la habilidad para comunicarse y el apetito que a su vez favorecen la transmisión de afecto en el niño(a) y repercuten en el buen desarrollo cognitivo y social. Estas diferencias pueden afectar la interacción con la madre especialmente en los aspectos relacionados con la alimentación (Tejero M, 1994).

Las necesidades alimentarias del niño(a) durante los primeros seis meses quedan satisfechas con la ingestión de leche humana y por el tiempo que se brinde ésta, se favorece la proximidad y la interacción de la relación madre e hijo(a), pues el acto de amamantar al niño(a) cumple con una doble función, permite que la madre toque, hable, mire y reconozca las necesidades de su hijo(a), quién le corresponde con miradas, movimientos, sonrisas y balbuceos entre otros y al mismo tiempo, suple los nutrientes para mantener su salud, el crecimiento y el desarrollo (Tejero, 1994).

La prevalencia de lactancia materna en la población atendida fue menor a la reportada en el ámbito nacional, lo cual era de esperar por tratarse de una población desnutrida y de escasos recursos económicos. No obstante, muchos niños(as) fueron amamantados(as), lo cual permitió concluir que existió la oportunidad de establecer el apego materno, pues este tipo de alimentación establece entre el(la) niño(a) y su madre estímulos afectivos. Por lo tanto, la práctica de lactancia materna, representó la principal actividad para determinar el riesgo de morbilidad y mortalidad en esta población infantil.

También, se encontró que una tercera parte de este grupo recibió leche materna hasta los dos años de edad, situación que coincide con las recomendaciones de la OMS (WHO, 1991). Una minoría fue alimentada en forma exclusiva hasta los seis meses de edad y el resto del grupo fue destetado y ablactado en forma precoz.

En Costa Rica, un estudio de ámbito nacional realizado en 1994 con niños(as) menores de dos años de edad reportó un incremento en la duración de la lactancia materna exclusiva, sin embargo persiste la introducción de leche de vaca y fórmulas lácteas modificadas a edades tempranas de la vida, además, de jugos, frutas y otros alimentos naturales y procesados. En relación con estas prácticas, la ablactación prematura fue mayor que la reportada en el país, aunque la introducción de alimentos en esta población fue similar tanto en el tipo de alimento como en los porcentajes reportados para el patrón de alimentación nacional (Chaves, Morice, 1996).

La baja prevalencia de la práctica de la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, así como el predominio de hábitos de alimentación inadecuados en niños(as) menores de dos años de edad, son el resultado de diversos factores, como el ambiente socioeconómico (escolaridad, ingreso familiar), las prácticas hospitalarias, los servicios de salud, los problemas perinatales y psicosociales. Los niños(as) de este estudio procedían en su mayoría, de familias que vivían en condiciones de pobreza. Por lo tanto, este aspecto también dificultó, el desarrollo del lenguaje y el cognitivo (Brown y Pollitt 1996).

Otras investigaciones apuntan como causas del destete la insuficiencia total o parcial en la producción de leche materna, la deficiente educación sobre cómo establecer la ablactación, la inadecuada preparación y manipulación de los alimentos, la influencia de las prácticas institucionales tendientes a fomentar, de manera “no-intencionada”, la alimentación artificial; los problemas de salud de la madre o del hijo(a) que no permiten el apego de esta relación, la desconfianza y el desconocimiento del valor nutritivo de la leche materna, el rechazo del pecho por parte del niño(a) y la sustitución de los alimentos naturales o caseros por los envasados o industrializados.

Los resultados de este estudio coinciden con los descritos en el párrafo anterior, las madres de los(as) niños(as) que no dieron de mamar y las que aplicaron el destete precoz, adujeron razones relacionadas con la carencia de educación sobre nutrición infantil y técnicas de amamantamiento que les permitiera una decisión informada que favoreciera la salud de la diada madre e hijo(a).

Por otro lado, algunos autores sostienen que el descenso de la frecuencia y la duración de la lactancia al seno materno, lleva a la consecución de hábitos de alimentación y de salud oral inadecuados por la promoción apoyada en los medios masivos de comunicación sobre la lactancia artificial, la utilización del biberón, fórmulas lácteas, cereales fortificados, colados, purés y otros alimentos industrializados (Margen, Melnick 1991), (Rodríguez, 1990), (Victoria, Huttly, 1991), (Pelleitier, 1991).

Un alto porcentaje de niños(as) presentó caries dental, lo que evidenció que a temprana edad tenían algún grado de deterioro de salud oral. También, la condición nutricional fue de moderada a severa, lo cual coincide con lo descrito en los estudios longitudinales, en donde la deficiencia nutricional tiene un impacto en el desarrollo y la susceptibilidad a las enfermedades dentales. Además, la presencia del esmalte hipoplásico (manchas) por la desnutrición, podría ser un factor predisponente en el inicio y progreso de la caries dental (Ly, Bian, 1996), (Kriger L, 1997).

También, la inadecuada alimentación en la infancia puede alterar los procesos cognitivos, en el pasado, se creía que una deficiente alimentación durante la infancia impedía el desarrollo normal del cerebro; las investigaciones recientes afirman que la desnutrición deteriora la inteligencia por otras vías, tales como el frenado que se da en el desarrollo motor y el crecimiento, debido a la disminución de energía que es producida por el deterioro del estado de salud. Además, una situación de pobreza puede exacerbar los efectos de todos estos factores, los cuales ponen a estos(as) niños(as) en riesgo de padecer carencias mentales (Brown, Pollitt, 1996). Ante la presencia de estas deficiencias, el papel de la estimulación en el(la) niño(a) es decisivo, ya que lo(la) protege de los efectos adversos de la desnutrición y un ambiente estimulante facilita la recuperación del desarrollo (Lloyd-Still, 1974).

La escolaridad de la madre es un aspecto determinante en el estado nutricional de los niños(as), los resultados evidencian que el grado de educación de éstas fue más bajo en relación con la escolaridad completa reportada en la última Encuesta nacional de nutrición (Ministerio de Salud, Inciensa, Costa Rica, 1996), (Ortale, Rodrigo, 1998). En este estudio, la baja escolaridad de las madres, podría explicar la deficiente educación nutricional que poseían, la cual se reflejó en las prácticas de alimentación inadecuadas en los(as) niños(as), el incumplimiento de un horario fijo de alimentación, el desconocimiento de las texturas y los sabores de los alimentos, principalmente de las frutas y los vegetales y en el predominio de falacias alimentarias (información errada y creencias populares), las cuales estaban relacionadas en otros aspectos, con el contenido de hierro en alimentos que no son ricos en este mineral.

Sobre la ocupación de los padres, la mayoría realizaba trabajos no técnicos (labores agrícolas) y había una minoría con grado de educación profesional (Ministerio de Salud, Inciensa, 1996). Muchas madres se dedicaban a oficios domésticos en el hogar, lo cual permitió deducir que las familias contaban con ingresos mínimos para satisfacer sus necesidades básicas.

Aunado a los ambientes restrictivos en educación e ingresos económicos, estuvieron ausentes estímulos coherentes a las necesidades del niño(a), por desconocimiento de la importancia o en algunos casos porque al niño(a) con desnutrición, los adultos(as) lo ven pequeño(a), lo tratan de acuerdo a su tamaño y no a su edad, por lo tanto se limitó el desarrollo no sólo cognitivo sino de las otras áreas (Brown, Pollit, 1996). Sin embargo, los daños pueden ser reversibles mediante intervenciones que ataquen con eficacia los factores desencadenantes de la situación. Estos nuevos descubrimientos tienen importantes consecuencias para las políticas y programas de los países que busquen el tratamiento holístico de la salud del preescolar y escolar con desnutrición (Brown, Pollitt, 1996).

La desnutrición conlleva a otras problemáticas, las cuales pueden iniciar el círculo vicioso de este déficit; una de las más importantes es la atención de salud oral desde el nacimiento del niño(a), la cual, en Costa Rica ha sido fragmentada y con baja cobertura. En este estudio se demuestra que ocho de cada diez niños(as) nunca habían utilizado algún servicio odontológico, a pesar de estar contemplado en las Normas de atención integral de los(as) niños de cero a once años de edad. Esta baja cobertura podría ser consecuencia de políticas estatales no definidas, las cuales reflejan la existencia de una inadecuada concepción del proceso salud-enfermedad y la ausencia de un sistema de vigilancia expedito que integre los factores predisponentes de los principales problemas de salud en la niñez. También, explica la falta de motivación y conocimiento que los padres o personas encargadas, tenían sobre la importancia de la atención dental de sus hijos(as) desde los primeros meses de vida.

Lo anterior, cobra importancia, pues la desnutrición durante la formación de los dientes podría alterar la morfología, la cronología de erupción, la incidencia de hipoplasias del esmalte por la alteración de las glándulas salivales, las cuales tienen una influencia directa en la resistencia de los dientes frente al proceso de caries (Álvarez, Caceda, 1993), (Johannson, Saellstrom, 1992), (Álvarez, Eugeren, 1990).

Al comparar los resultados de este estudio con los reportados en la última Encuesta nacional de nutrición (Ministerio de Salud, Inciensa, Costa Rica, 1996), se encontró que tanto la prevalencia de la caries dental como la severidad, fue mayor en los(as) niños(as) menores de seis años de edad y de alto riesgo. Los hallazgos de un estudio realizado en un cantón de la provincia de Alajuela (Costa Rica), con este mismo grupo poblacional, refuerza la evidencia de que la caries dental es uno de los factores predisponentes del deterioro nutricional. Además, el riesgo de un niño(a) promedio con caries dental de tener desnutrición, es significativamente mayor, cuando se asocia al síndrome del biberón (Romero, Brenes, 1994).

La presencia del patrón de caries rampante (Romero, Brenes; 1994) fue importante (32,8%), si se toman en cuenta los factores que tienen relación directa con este síndrome, como fueron las inadecuadas prácticas de alimentación, específicamente el uso del biberón y su contenido endulzado con carbohidratos simples, tales como azúcar, tapa dulce y miel de abeja. Además, fue notable la deficiente higiene oral, la cual es la causa más importante en el patrón de caries dental (Budowski, 1990), (Duperon, 1995). A su vez, la ablactación precoz arrastró la consolidación de otros hábitos de alimentación inadecuados, los cuales unidos a la inapetencia de los niños(as) y al bajo grado de educación sobre nutrición infantil en los padres o personas encargadas, creó un círculo vicioso difícil de romper.

Según el estudio de Bonilla realizado en los Cen-Cinai de Costa Rica con niños(as) menores de cinco años de edad, reveló una prevalencia de caries rampante de 21% en los que tenían desnutrición y en los de peso normal fue de 11% (p= 0,037). Esta situación reflejó la asociación que existe entre la presencia de caries rampante y la desnutrición (Bonilla, 1993).

En términos generales, la condición oral de los niños(as) fue coherente con los hallazgos mencionados, en donde el uso del biberón estuvo muy arraigado (ver cuadro #1). El biberón se constituyó en el vehículo más utilizado para iniciar la ablactación prematura con alimentos industrializados, en la mayoría de los casos.

Como respuesta a la situación descrita, el equipo interdisciplinario del Inciensa mediante acciones preventivas de educación nutricional, desarrollo psicomotor, intervención social, tratamiento y control de la caries dental, promoción de la higiene y técnicas de control de placa bacteriana, uso del hilo dental y cepillado adecuado, logró cambios cualitativos importantes.

También, el equipo enfatizó en cada una de las valoraciones, la sustitución del biberón por taza o beberito y la práctica de la lactancia materna exclusiva, mediante la motivación y la labor educativa, con el propósito de alcanzar la óptima recuperación del estado de salud del niño(a) (ver cuadro #2).

Se contó con la anuencia y el apoyo de los padres o personas encargadas durante la intervención. Las razones que influyeron en esa actitud fueron que la modalidad de atención era ambulatoria, en cada cita, el(la) niño(a) era valorado por todas las disciplinas, la programación y el número de las citas se realizaba conjuntamente con los padres desde la primera consulta, para lo cual se tomó en cuenta el estado nutricional del niño(a), el grado de educación de la familia y sus condiciones económicas, culturales y demográficas.

Por lo tanto, el equipo interdisciplinario del Inciensa, considera con base en su experiencia y los hallazgos encontrados, que la participación de la familia del niño(a) y la comunidad son pilares fundamentales para definir la intervención, desarrollar el plan de acción y el monitoreo de la desnutrición infantil en cada país.